Рейтинг диет без религии: что показали 40 РКИ на 35 548 человек

Любой спор о диетах упирается в вопрос «а где доказательства». В 2023 году BMJ опубликовал сетевой мета-анализ, который сравнил семь популярных структурированных программ по твёрдым исходам — смертность, инфаркт, инсульт, — а не по «самочувствию».

Это, пожалуй, самый честный ответ на вопрос «какая диета лучше», который существует в виде одного текста. Разберу цифры, а потом то, чего в обзоре нет — и почему это важно.

Что сравнили

Сетевой мета-анализ — это способ сравнить несколько вмешательств между собой, даже если их не сравнивали напрямую в одном исследовании.

В обзор вошли 40 рандомизированных исследований, 35 548 участников с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Семь программ:

— низкожировая (18 исследований); — средиземноморская (12); — очень низкожировая (6); — модифицированная жировая (4); — низкожировая с низкой солью (3); — Орниша (3); — Притикина (1).

Условие включения — минимум девять месяцев наблюдения и данные по смертности или крупным сердечно-сосудистым событиям. Качество доказательств оценивали по GRADE.

Результаты

Сравнение с минимальным вмешательством (например, брошюрой о здоровом питании), доказательства средней достоверности:

Средиземноморская программа: — общая смертность — отношение шансов 0,72 (0,56–0,92), то есть на 1000 человек за пять лет на 17 смертей меньше; — смертность от сердечно-сосудистых — 0,55 (0,39–0,78), минус 13 на 1000; — инсульт — 0,65 (0,46–0,93), минус 7 на 1000; — нефатальный инфаркт — 0,48 (0,36–0,65), минус 17 на 1000.

Низкожировая программа: — общая смертность — 0,84 (0,74–0,95), минус 9 на 1000; — нефатальный инфаркт — 0,77 (0,61–0,96), минус 7 на 1000.

Остальные пять программ — очень низкожировая, модифицированная жировая, низкожировая с низкой солью, Орниша и Притикина — в основном не показали преимущества перед минимальным вмешательством. Достоверность там низкая или средняя.

И ключевое: между средиземноморской и низкожировой не нашли убедительной разницы по смертности и инфаркту. Обе работают, средиземноморская дополнительно снижает риск инсульта.

Что из этого следует на практике

Переведу в понятные единицы. Снижение на 17 смертей из 1000 за пять лет — это число, которое нужно пролечить (NNT), равное 59. То есть примерно 59 человек с повышенным риском должны пять лет придерживаться средиземноморского типа питания, чтобы предотвратить одну смерть.

Для низкожировой программы NNT — 111. Тоже работает, но эффект вдвое скромнее на том же числе людей.

Теперь мой слой — арифметика выбора для человека 40–50 лет:

— если у вас повышенное давление, лишний вес и семейная история инфарктов, вы как раз в той группе, где эффект измерен; выбор средиземноморского варианта даёт около 1,7% абсолютного снижения смертности за пять лет; — если риск низкий, абсолютные числа будут меньше, а разговор о диете превращается в разговор о качестве жизни и весе, а не о смертности; — если вам обещают «минус 30% смертности от кето», сравнивайте с 17 на 1000: это 1,7 процентного пункта, а не треть жизни.

Чего в обзоре нет

Кето и карнивор не попали в сравнение. Не потому что они плохие, а потому что нет РКИ с твёрдыми исходами и сроком от девяти месяцев. Всё, что есть по ним, — это краткосрочные исследования веса и метаболических показателей. Это не аргумент против, но и не аргумент за.

Исходы только сердечно-сосудистые и смертность. Что стало с качеством жизни, весом, давлением, настроением — вторично и не влияет на выводы.

Участники — люди с повышенным риском. Здоровым 30-летним этот обзор прямо ничего не обещает: у них абсолютные риски низкие.

Мета-анализ опирается на исследования, где диету сочетали с физической активностью и поведенческой поддержкой. То есть эффект «средиземноморской диеты» — это эффект программы, а не только списка продуктов.

Приверженность. В РКИ люди получали поддержку и контроль. В реальности половина бросает через несколько месяцев — и результат в жизни будет ниже лабораторного.

Что делать

1. Выбирайте между средиземноморским и низкожировым вариантом: именно эти две программы показали снижение смертности в РКИ.
2. Не верьте в «лучшую диету» без твёрдых исходов: для пяти из семи программ преимуществ не нашли.
3. Считайте абсолютные числа: 17 на 1000 за пять лет — это 1,7 процентного пункта, а не треть.
4. Смотрите на свой риск: обзор про людей с повышенным риском, а не про всех.
5. Не путайте похудение и смертность: обзор измерял второе, а вес меняется быстрее и не всегда означает пользу.
6. Помните про поддержку: в исследованиях люди были не одни. Без сопровождения результат ниже — это ограничение метода, а не вашей воли.
7. Кето и карнивор — не «доказанно», а «не проверено на исходах». В статье об ультра-переработке разобрано, почему отсутствие данных не равно опровержению.

Смотрите также

Ультра-переработанная еда: что реально показал зонтичный обзор BMJ 2024 года Почему «научно доказанные» советы по питанию противоречат друг другу — и как читать исследования самому Биомаркеры после 40: что действительно стоит измерять, а что — трата денег

Источники

1. Karam G. et al. Comparison of seven popular structured dietary programmes and risk of mortality and major cardiovascular events in patients at increased cardiovascular risk: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2023;380:e072003 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36990505/ (DOI 10.1136/bmj-2022-072003)
2. Estruch R. et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet (PREDIMED). N Engl J Med 2018 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29897866/
3. Johnston B. C. et al. Unprocessed red meat and processed meat consumption: dietary guideline recommendations (NutriRECS). Ann Intern Med 2019 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31569235/
4. Lane M. M. et al. Ultra-processed food exposure and adverse health outcomes: umbrella review. BMJ 2024;384:e077310 — https://www.bmj.com/content/384/bmj-2023-077310